ПОПУЛЯРНЫЕ ошибки при лечении опущения и выпадения половых органов (генитального пролапса)
Журнал "ПЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ", N 4 (8) 2008-2009 г.г.
к.м.н. Баяхчиянц А.Ю.
Данный материал основан на опыте успешного лечения сотрудниками центра пластической уро-гинеко-проктологии "ВОЗРОЖДЕНИЕ" (Ереван, Армения) более 2000 женщин, страдающих опущением и выпадением половых органов.
Главными причинами развития генитального пролапса являются родовая травма промежности, многократные роды, наличие крупных плодов, тяжелый физический труд, хронические запоры, удаление матки и некоторые др.
Почти во всех случаях опущение половых органов сочетается с другими заболеваниями тазового дна, такими как ректоцеле, цистоцеле, уретроцеле, энтероцеле, стрессовое недержание мочи, элонгация шейки матки, недостаточность сфинктера заднего прохода и др.
Под термином "ректоцеле" подразумевается грыжа передней стенки прямой кишки в заднюю стенку влагалища. Среди всех заболеваний тазового дна ректоцеле встречается наиболее часто. Как правило, именно с появления этого заболевания начинается процесс опущения половых органов.
Проявляется ректоцеле затруднением и неполным опорожнением кишечника, запорами, усиленными натуживаниями во время стула. Часто женщины вынуждены оказывать давление пальцами на ткани промежности и заднюю стенку влагалища, чтобы облегчить процесс опорожнения прямой кишки. Нередко на фоне ректоцеле формируются такие проктологические заболевания, как геморрой, трещина заднего прохода, синдром солитарной язвы прямой кишки и выпадение ее слизистой оболочки.
Под термином "цистоцеле" подразумевается грыжа задней стенки мочевого пузыря в переднюю стенку влагалища.
"Уретроцеле" - это выпячивание уретры во влагалище.
Два последних заболевания могут вызвать проблемы с опорожнением мочевого пузыря: затрудненное, замедленное или учащенное, прерывистое, неполное мочеиспускание. В каждом втором-третьем наблюдении эти заболевания осложняются "стрессовым недержанием мочи" - неспособностью удерживать мочу во время кашля, чихания, при подъеме тяжестей и при других "стрессовых" для мочевого пузыря и уретры, состояниях.
Нередко опущение половых органов сопровождается доброкачественным увеличением и удлинением шейки матки, т.е. ее элонгацией и гипертрофией. При этом шейка может достигать таких размеров, что начинает выпадать из половой щели. Зачастую это состояние ошибочно интерпретируется гинекологами как полное выпадение матки.
Еще одним, редко вовремя диагностируемым заболеванием тазового дна, является "энтероцеле" - грыжа или выпячивание тонкого кишечника в направлении промежности с выворачиванием и смещением вниз стенок влагалища и матки.
В запущенных случаях генитальный пролапс приводит к весьма грозному осложнению - синдрому опущения промежности, при котором мягкие ткани таза вместе с пронизывающими их нервами начинают избыточно смещаться вниз по отношению к костным структурам таза. При этом развивается так называемая "тазовая нейропатия": извращение чувствительности и рефлексов тазовых органов. Женщины теряют возможность четко контролировать процессы накопления и опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки, затрудняется акт удержания газов, кала и мочи.
В общем, можно сказать, что генитальный пролапс ускоряет процесс старения половых органов; женщины теряют свою сексуальную привлекательность, так как потеря тонуса половых органов вызывает извращение полового акта (диспареунию) и часто приводит к сексуальной дисгармонии между половыми партнерами.
Лечение генитального пролапса - серьезная медико-социальная задача, т.к. статистика четко показывает: из каждых трех рожающих женщин у двух в будущем в той или иной степени развивается опущение и выпадение половых органов. И единственным решением в данной ситуации является своевременное проведение адекватных реконструктивно-
восстановительных операций на мышечно-апоневротических структурах и органах таза.
К сожалению, по всей видимости сегодня трудно найти еще какую-либо другую область хирургии, где совершается так много ошибок и так высок процент неудач, как при лечении генитального пролапса. Объяснений этому достаточно.
Одной из основных причин данного негативного явления необходимо считать то, что область тазового дна находится на стыке интересов нескольких узких специальностей и недостаточно изучена до сих пор. Мы не будем углубляться в разбор причин вышесказанного, так как это - проблема специалистов.
Цель данной публикации - ознакомление широкого круга женщин с характерными ошибками.
Из всего количества оперированных нами пациенток (более 2000), около 60 операций - это повторные вмешательства у больных, которые ранее уже были неудачно оперированы (в некоторых случаях более двух раз) по поводу генитального пролапса в различных клиниках Армении, России и др. стран СНГ.
Анализ этого клинического материала позволяет нам сделать некоторые обобщающие выводы об основных, наиболее "популярных" ошибках, допускаемых при лечении генитального пролапса.
Не лишним будет отметить, что наш центр, как показывает время, стал коллектором большинства неудачных случаев лечения этого серьезного заболевания в Армении.
Итак, наиболее распространенной ошибкой при лечении опущения и выпадения половых органов, на наш взгляд, является исторически сложившийся и общепринятый на сегодня в медицине узкоспециализированный подход к обследованию и лечению заболеваний тазового дна.
Генитальный пролапс - это всегда уро-гинеко-проктологическая проблема и поэтому специалист, который берет на себя ответственность лечить пациентку с данным заболеванием, должен иметь широкие фундаментальные знания в пределах гинекологии, проктологии, урологии, а также пластической хирургии и, желательно, психотерапии. К сожалению, существующие в настоящее время "клише" нашего медицинского образования не позволяет подготавливать специалистов подобного профиля и уровня.
Тем не менее, все органы таза (половые органы, мочевой пузырь, уретра, прямая кишка и задний проход) представляют собой единую, взаимосвязанную и целостную систему. Из чего следует, что патология и смещение с физиологической позиции одного органа таза всегда вызывает изменения в функциональном состоянии другого, соседнего органа. А если врач во время обследования в силу ограниченности своих познаний не способен выявить всех имеющихся изменений и заболеваний тазового дна, то об успехе лечения уже думать и не приходится.
Соответсвенно, следующей ошибкой при лечении генитального пролапса вполне обоснованно можно считать неадекватность предлагаемого (очень) узким специалистом объема оперативного вмешательства. Последнее порождает ситуацию, когда хирург во время оперативного вмешательства не способен устранить ВСЕЙ существующей дефакто уро-гинеко-проктологической патологии тазового дна, что неизбежно приводит к неадекватным результатам, частым рецидивам и, как следствие, к необходимости проведения повторных операций, что естественно вызывает недовольство оперированных женщин и способствует развитию у них ответных невротических реакций. Ведь каждая неудачная операция в этой интимной и весьма чувствительной области влечет за собой резкое снижение качества жизни, ускоряет старение и вызывает серьезные психоэмоциональные проблемы, которые могут привести к социальной инвалидности.
СОВЕТ: Если вы страдаете опущением половых органов и решились на операцию, выбирайте то учреждение, где занимаются лечением различных заболеваний тазового дна как единой комплексной проблемой, т.е. всесторонне.
Третья, не менее "популярная" и весьма модная в последнее время ошибка, - необоснованно широкое применение различных искусственных материалов (сеток, лент, имплантантов и т.д.) для укрепления мышечно-фасциальных структур таза в ходе проведения операций. Речь идет о вмешательствах типа "TVM", "TNT" и некоторых др.
Занимаясь более 20 лет хирургией тазового дна, автору данной статьи никогда еще не встречались ситуации, когда естественных ресурсов и резервов женского организма не хватило бы для полноценного восстановления нормальной анатомии и физиологии этой области тела.
Женщины, решившиеся на операцию по поводу опущения или выпадения половых органов, всегда должны помнить, что никогда никакой "кусок" искусственного материала не станет для организма своим или, точнее, родным. Тем более, что заветным ключем к решению проблемы генитального пролапса можно считать не внедрение в ткани таза чужеродных материалов с достаточно непредсказуемыми и недостаточно изученными последствиями, а доскональное и всестороннее изучение анатомии и физиологии ВСЕХ органов таза (т.н. "голографический" взгляд на строение таза) с целью выбора адекватного многокомпонентного оперативного вмешательства, устраняющего все имеющиеся патологические изменения со стороны тазовых структур.
Заканчивая обсуждение указанной врачебной ошибки, можно сделать следующий вывод: чем ниже уровень профессиональной подготовки специалиста, тем чаще он в своей практике прибегает к использованию искусственных материалов.
СОВЕТ: Если вам предложили для лечения генитального пролапса использование искусственных материалов, задайтесь вопросом:"Неужели со мной все так плохо, что для восстановления здоровья недостаточно естественных ресурсов моего организма?" Обратитесь за альтернативой консультацией к другому, не менее авторитетному специалисту по лечению заболеваний тазового дна.
Другой серьезной, можно сказать, привычной ошибкой хирургии генитального пролапса является неоправданный радикализм при выборе объема оперативного вмешательства. Ежедневно во многих клиниках производится полное удаление матки (гистерэктомия) при ее опущении и выпадении, что стало уже обычной общепринятой "нормой поведения". Но, опыт показывает, что опускаются и выпадают, как правило, здоровые, не измененные патологией матки. И выпадает матка не потому, что поражена болезнью, а из-за повреждения поддерживающих ее опорных мышечно-апоневротических структур тазового дна. Поэтому логичным в данной ситуации выбором должно считаться не удаление здоровой матки, а восстановление этих самых повреженных опорных структур.
В арсенале нашего коллектива несколько сот операций по поводу полного выпадения матки и стенок влагалища. Ни в одном из этих случаев матка не удалялась и ни в одном из наблюдений не был выявлен рецидив заболевания.
Важно подчеркнуть, что удаление матки из брюшной полости приводит к серьезным нарушениям анатомии таза и способствует развитию так называемого "постгистерэктомического синдрома", сопровождающегося выраженными, зачастую трудноподдающимися коррекции, нарушениями физиологии тазовых органов. Также после гистерэктомии ухудшается кровоснабжение яичников, что может привести и к нежелательным гормональным сдвигам. Кроме того, вместе с маткой при вагинальном доступе всегда удаляется ее шейка и часть влагалища, что приводит к его укорочению и последующему смещению вниз. При этом, как следствие, женщина нередко теряет свою сексуальную привлекательность. Не лишним будет заметить, что внушительная часть страдающих генитальным пролапсом женщин, находится в сексуально активном, фертильном возрасте (от 18 до 50 лет и старше).Вряд ли не вызовет сомнения утверждение о том, что в этом возрасте матка с ее шейкой, полноценное влагалище и здоровые яичники являются чем-то излишним в жизни женщины.
СОВЕТ: Если вам предложили для устранения генитального пролапса гистерэктомию, обратитесь за альтернативной консультацией в не менее авторитетное учреждение для подтверждения целесообразности данного решения. Помните, что однажды потеряв по неосторожности и незнанию свои половые органы, вновь приобрести их вам уже никогда не удастся.
К великому сожалению, очень часто наблюдаются ситуации, когда сами пациентки ввиду своей неосведомленности предлагают врачу удалить "все что есть" (подразумевая половые органы), чтобы, якобы, избежать в будущем новых проблем. Подобные ситуации - весьма плачевное явление; они ведут к инвалидности женщин и резкому снижению качества их последующей жизни.
Целью адекватного лечения должно быть не удаление половых органов из полости таза, а реконструкция всех нарушенных параметров тазового дна. Последнее - весьма сложная задача, поскольку требует от врача (гинеколога, проктолога или уролога) глубоких знаний в пределах нескольких указанных разделов медицины. К сожалению,как уже было отмечено выше, сегодня пока еще превалирует поверхностный, однобокий, схоластический подход к проблеме лечения патологии тазового дна среди узких специалистов, что влечет за собой большое число послеоперационных неудач и рецидивов (от 10 до 60% случаев по данным разных авторов).
Усугубляется ситуация тем, что для отражения многоликой патологии тазового дна врачами используются неадекватные, порой устаревшие, не отражающие истинного положения вещей и современных знаний, термины.
Некоторые специалисты, даже весьма известные, говоря об операциях на промежности у женщин, употребляют такие высказывания как "восстановление дизайна". Можно подумать, что речь идет не о серьезных, многокомпонентных вмешательствах, а об оформлении фасада какого-то торгового лотка.
На наш взгляд, необходимо не столько беспокоиться о внешнем дизайне промежности, сколько сосредоточить все свое внимание на глубоком понимании ВСЕХ сложных взаимосвязанных процессов, происходящих при генитальном пролапсе, стрессовом недержании мочи, ректоцеле и другой имеющейся патологии тазового дна. Если оперативное вмешательство устранит все обозначенные нарушения, то за этим спонтанно последует восстановление "правильного" гармоничного вида промежности и половых органов.
Общеизвестно, что хвост бегает за собакой, а не собака за хвостом. И это вполне естественно.
Употребление подобных несуразных терминов свидетельствует о том, что подобные а-ля "дизайнеры" не имеют четких представлений об истинных целях и задачах многоликой реконструктивно-восстановительной хирургии тазового дна.
СОВЕТ: Если вам вместо серьезной, научно обоснованной реконструктивной операции предлагают всего лишь поправить дизайн промежности, обратитесь за альтернативной консультацией в не менее авторитетное по вопросам лечения заболеваний тазового дна учреждение.
В заключение необходимо отметить, что именно в связи с вышеизложенным, начиная с 1995г., в Армении (Ереван) начал функционировать первый и единственный до настоящего времени Центр Пластической Уро-Гинеко-Проктологии "ВОЗРОЖДЕНИЕ", целью создания которого являлась разработка и проведение комбинированных многокомпонентных операций при сочетанной патологии тазового дна, к числу которых в первую очередь относятся генитальный пролапс, ректоцеле, цистоцеле, стрессовое недержание мочи, геморрой и др. заболевания прямой кишки, заднего прохода.
Сейчас центр продолжает свою профессиональную деятельность в России (Ставропольский край, г. Пятигорск, пр-т Калинина 2а).
Пластическая уро-гинеко-проктология - это новое, ультрасовременное направление в медицине, позволяющее оказывать высококвалифицированную специализированную помощь больным, страдающим различными заболеваниями тазового дна.
Своевременно проведенные реконструктивные операции по поводу генитального пролапса и др. сопутствующих уро-гинеко-проктологических заболеваний, преследующие восстановление нормальных анатомических соотношений между органами и опорными структурами таза, позволяют добиться хороших и отличных результатов, возвращают женщинам молодость и здоровье, а также значительно повышает качество и ценность их жизни.
Медицинский центр «ВОЗРОЖДЕНИЕ»
Центр Пластической Уро-Гинеко-Проктологии
